		C-08 Pokyny k odběru vzorků
		Laboratorní příručka/LP vydaná - kapitoly - txt.+hlav.
		číslo dokumentu	: CL_LP_03
		verze dokumentu	: 03
		platí od	: 26.04.2021
		sestaveno	: 15.03.2023

Centrální laboratoře Fakultní nemocnice Bulovka, Budínova 67/2, 180 81 Praha 8

C-08 Pokyny k odběru vzorků

Před odběrem	Před odběrem se ověří totožnost pacienta, kterému je odebírán primární vzorek, ověří se, zda pacient splnil podmínky před vyšetřením dle předchozí instruktáže lékařem (např. stav nalačno, čas posledního užití nebo vysazení léku, odběr vzorku v určený čas,…) a vyplní se požadavkový list (v ambulanci) nebo pacient přichází do odběrové místnosti už s vyplněnou žádankou.
Odběr venózní krve	Zaškrcení končetiny před odběrem venózní krve nemá přesáhnout 1 minutu a pacient nemá s končetinou cvičit, jinak může dojít ke změně koncentrace řady analytů (enzymy, ionty, laktát apod.). Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a teprve potom se postupně nasazují příslušné zkumavky. Jakmile se krev začne nasávat do zkumavky, je možné odstranit turniket. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak správný poměr krve a protisrážlivého činidla. Zkumavky s přídatnými činidly je nutno po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převrácením. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: · hemokultura, sedimentace erytrocytů (zkumavka bez aditiv) · koagulace* (zkumavka s citrátem sodným) · vyšetření ze séra (zkumavka bez či s aktivátorem srážení) · vyšetření z plazmy (zkumavka na biochemické vyšetření s heparinem litným) · hematologie (krevní obraz, zkumavka s K₃EDTA) · vyšetření glykémie, laktátu (zkumavka s fluoridem sodným či s oxalátem draselným) ⁾ V případě, že se pacientovi neodebírá vzorek krve na vyšetření z hemokultury, je nutné zachovat druhé pořadí pro odběr krve na koagulační vyšetření* z důvodu vyloučení příměsi tkáňového faktoru v první zkumavce. Takže pokud se neodebírá vzorek na vyšetření hemokultury či sedimentace erytrocytů, lze předřadit kteroukoliv z jiných odběrových zkumavek bez aditiv. Pokud se odebírá pouze krev na vyšetření koagulace (obvykle zkumavky s citrátem), odebere se nejprve 2-3 ml krve (tato krev se nepoužije), a teprve potom se naplní zkumavka na hemokoagulační vyšetření. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tromboplastinem z místa odběru a zkreslení výsledku vyšetření. Odběry krve z kanyly nebo jiných žilních vstupů mohou být zdrojem kontaminace nebo hemolýzy vzorků, proto musí být vždy odebráno a zlikvidováno určité množství krevního vzorku. Pro koagulační vyšetření je to šestinásobek mrtvého objemu odběrového systému nebo 5ml. Pro nekoagulační vyšetření je to dvojnásobek mrtvého objemu odběrového systému. Pokud je kanyla používána k infuzi heparinu, musí být důkladně před odběrem promyta fyziologickým roztokem. K odběru pro koagulační vyšetření je vhodné použít jehlu o větším průměru (0,7 ‑ 1 mm). Odběr krve by měl být proveden atraumaticky. Použitou jehlu odhodíme do sběrného kontejneru, nikdy nenasazujeme zpět kryt jehly. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: · změní se pozice jehly · použije se jiná vakuovaná zkumavka · uvolní se příliš zatažený turniket · nepřípustné je opakované sondování jehlou Zkumavky po odběru opakovaným převracením promíchat, netřepat.
Odběr kapilární krve	Odběr krve se provádí u starších dětí a dospělých nejčastěji ze strany bříška prstu (většinou se volí prsteník, méně často prostředník), u novorozenců a batolat z patičky. Odběr kapilární krve se má provádět z teplého dobře prokrveného místa. Odběr kapilární krve se nedoporučuje dělat u vážnějších oběhových poruch, u kterých může nastat stáza krve v kapilárách. Odběrové místo se před odběrem sterilně ošetří. Při odběru kapilární krve může snadno dojít k její hemolýze při styku s dezinfekčním prostředkem na kůži nebo k jejímu naředění tkáňovým mokem při nadměrném „vymačkávání“. První kapka se setře, lehkým tlakem na okolí vpichu se vytvoří další kapka, k níž se přiloží kapilára, do které při vhodném sklonu krev sama natéká. Kapiláru nasazujeme těsně k rance. K vyšetření se nemá používat první kapka krve (část trombocytů se vychytá na okraji rány – nízké hodnoty trombocytů) Krev by měla volně vytékat, nemá se vytlačovat (dochází k vytlačení tkáňového moku a tím k naředění vzorku – nižší hodnoty krevních parametrů) Při odběru kapilární krve pro stanovení parametrů ABR je nutné ji odebírat anaerobně – kapka nesmí stékat po kůži a v kapiláře nesmí být bubliny. Po naplnění kapiláry se do ní vloží drátek, kapilára se uzavře na obou koncích zátkami a magnetem se krev důkladně promíchá. Drátek se v kapiláře ponechá. Tyto vzorky musí být vyšetřeny bezprostředně po odběru.
Odběr ranního vzorku moče	Obvykle provádí poučený pacient. Při odběru se použije střední proud moče a je třeba zabránit její kontaminaci.
Odběr sbírané moče	Sbíraná moč (nejčastěji 24 hodin): pacient se na začátku sběrného intervalu (obvykle v 6:00 hod. ráno) vymočí mimo sběrnou nádobu a teprve veškerá další moč se do sběru zahrne, poslední na konci sběrného intervalu (obvykle opět v 6:00 hod. ráno druhého dne). Moč se uchovává v chladu. Do laboratoře se dodává vzorek moče po řádném promíchání celého objemu. Objem vzorku a čas sběru je nutno pro účely dalšího laboratorního zpracování zaznamenat. Pokud se pro uchování vzorku používají konzervační látky (stanovení HIOK), konzervační činidlo vydává laboratoř přímo pacientovi.
Stolice na okultní krvácení a calprotectin	Pro odběr stolice na OK (metoda FOB) a calprotectin se používají speciální odběrové nádobky s pufrem.

Speciální požadavky na odběr biologického materiálu pro laboratorní vyšetření, u nichž jsou předepsány, jsou uvedeny přímo u těchto vyšetření v Seznamu vyšetření.

Chyby při odběru žilní krve

1. Chyby při přípravě pacienta:

· pacient nebyl nalačno, požité tuky ovlivňují laboratorní vyšetření

· v době odběru nebo těsně před odběrem dostal pacient infuzi

· pacient nevysadil dle doporučení lékaře léky před odběrem

· zvolena nevhodná doba odběru (sledování účinnosti LMWH, Arixtry)

· odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži

· nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací

2. Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu:

Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení (pumpování) se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku nebo proteinů.

3. Chyby vedoucí k hemolýze vzorku:

Hemolýza vadí většině biochemických a hematologických vyšetření zejména proto, že řada analytů přechází z erytrocytů do séra či plazmy, zbarvení séra uvolněným hemoglobinem interferuje s některými analýzami.

Hemolýzu mimo jiné způsobuje:

· znečištění jehly nebo pokožky od ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku

· použití příliš úzké jehly, krev se silně nasává

· prudké vstřikování krve ze stříkačky do zkumavky

· krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve zachycovala do zkumavky (odběr kapilární krve)

· prudké třepání krve ve zkumavce po odběru

· uskladnění plné krve v lednici

· zmrznutí vzorku krve

4. Další chyby:

Zkumavky s odebranou krví na koagulační vyšetření nedávat do lednice.

Doporučený postup k odběru vzorků na mikrobiologické vyšetření

ODBĚR VZORKŮ NA KULTIVACI – OBECNÉ ZÁSADY

· odběr musí být proveden ve správnou dobu, pokud možno před začátkem ATB léčby, u pacientů léčených je vhodné na 1 – 3 dny vysadit antibiotickou léčbu, odebrat nový vzorek a pak testovat znovu citlivost původce na ATB,

· odběr musí být ze správného místa (např. z okraje rány, z tonsil u výtěru z krku, atd.),

· odběr musí být proveden do vhodných sterilních odběrových souprav, řádně označených

· vzorek pro bakteriologickou analýzu musí být odebrán správným způsobem tak, aby nedošlo k druhotné kontaminaci nebo jinému znehodnocení.

· je třeba vhodně zvolit i diagnostickou metodu – liší se citlivostí a specificitou

· způsob odběru, podmínky při skladování vzorků a včasnost jejich transportu do laboratoře mohou významně ovlivnit výsledek vyšetření. Není-li možné dodat vzorek do laboratoře ihned, je vhodné použít transportního média (např. Amies).

· důležitý je popis vzorku (štítek vzorku musí obsahovat druh materiál a identifikaci pacienta), popis provedeme před vlastním odběrem!

· vzorky musí být skladovány dle doporučených podmínek. Obecně platí, že vzorky ke kultivačnímu vyšetření se skladují při pokojové teplotě s výjimkou močí. Vzorky pro vyšetření PCR se skladují v chladničkové teplotě. Pokud bude kultivační a molekulárně-genetické vyšetření prováděno z jednoho vzorku, pak je lépe uchovat vzorky v pokojové teplotě.

· laboratoř poskytuje konzultace k diagnostické rozvaze při volbě vyšetření a k odběru vzorku

ODBĚR VZORKŮ – KONKRÉTNÍ MATERIÁLY

Likvor:	Přísně asepticky lumbální punkcí napíchněte míšní kanálek a z punkční jehly nechte samovolně odkapávat likvor do sterilní zkumavky, zasílejte 2 - 3 ml likvoru. SKLADOVÁNÍ A TRANSPORT: Naprosto nezbytný co nejrychlejší transport, uchovává se výhradně při pokojové teplotě, protože při +4 až +8 °C nepřežívá významný patogen Neisseria meningitidis. Není-li okamžitý transport možný, lze použít odběr do hemokultivační lahvičky BACTEC a odeslat ke kultivaci do automatu na CP Pav 8 (lze potrubní poštou). Zároveň zhotovit nátěr z kapky likvoru na podložní sklíčko, nechat zaschnout a odeslat k mikroskopickému zhodnocení.
Krev na hemokulturu:	viz FNB Hemokultury BACTEC
Krev na parazitologii (mikroskopie nátěru)	Nesrážlivá krev
Krev na PCR	Nesrážlivá krev
Krev na sérologii	Srážlivá krev - viz odběr venózní krve
Sputum:	Pro vyšetření na TBC je nutno poslat samostatný vzorek s žádankou
Výtěr z krku:	Sterilním vatovým tamponem (štětičkou se šroubovitým pohybem setře povrch obou mandlí nebo patrových oblouků. Jsou-li přítomny hnisavé vločky, na závěr je tímto tamponem nabrat. Tampon zanořit do transportní půdy.
Stěr ze spojivky:	Při hnisavých afekcích poslat v transportní půdě.
	Při podezření na mykotickou infekci nebo při požadavku vyšetření PCR naopak do transportní půdy nevkládat!
	Při odběru na vyšetření PCR chlamydií nutno provést stěr razantně (chlamydie přežívají uvnitř buněk!
Hnis, punktát apod.:	Upřednostnit zaslání přímo ve stříkačce před odběrem na tampon! Odběr na aneroby musí být zabezpečen proti působení vzdušného kyslíku (stříkačka bez jehly uzavřená „combi zátkou“)
Výtěry z ran a hnisavých kožních lézí:	Zasílat pouze, není-li možné nabrat hnis do stříkačky. Setřít spodinu při periferii rány, nedotýkat se okolí léze. Tampon nechat sekretem řádně nasáknout. Jiným tamponem lze zhotovit nátěr na sklíčku pro mikroskopické vyšetření.
Poševní výtěry:	Výtěr zaslat vždy v transportní půdě. Zhotovit dva nátěry na sklíčko pro zhodnocení MOP.
Vyšetření na kapavku:	Výtěry z uretry, pochvy, cervixu, rekta, krku, oční spojivky poslat vždy v transportní půdě nebo očkovat na pevné půdy vyzvednuté na OKM. POZOR – transportní ani kultivační půdy nesmí být použity bezprostředně po vyjmutí z chladničky! Mikrob je velmi citlivý na teplotu, vzdušný kyslík a vyschnutí. Naočkované nebo transportní půdy transportovat ideálně v teplotě 37°C. Požadavek na vyšetření GO je nutno zřetelně uvést na průvodce. Přínosné je mikroskopické vyšetření.
Moč:	Po řádném omytí genitálu včetně zevního ústí uretry vodou a mýdlem Do sterilní kádinky zachytit pro bakteriologické vyšetření střední proud. U uretritidy a pro vyšetření chlamydií (PCR) naopak zaslat první porci moče po dostatečné mikční pauze (nejméně 2 hodiny) U prostatitidy zachytit konečný proud moči. Z kádinky moč přelít do sterilní zkumavky, ihned zazátkovat a dopravit rychle do laboratoře, není-li to možné, uchovat v chladničkové teplotě Moč na parazitologii (schistosomy) 3-5 ml každé poslední porce moči po 3 dny
Stolice výtěr:	Pacient klečí opíraje se o lokty nebo leží na boku. Vyzve se, aby zatlačil jako na stolici a do konečníku se vsune cca do hloubky 5 cm odběrový tampon a pootočí se jím. Tampon se poté vloží do transportní půdy (Amies nebo půda z OKM) Při podezření na kampylobaktery je použití transportní půdy nezbytné, OKM dodává i speciální tekutou transportní půdu pro kampylobaktery.
Molekulárně biologické metody (PCR):	Nepoužívat transportní půdy, mohou být zdrojem inhibitorů PCR. Zasílá se tekutý vzorek, tkáň nebo stěr na suchém nejlépe dacronovém (syntetickém) tamponu. Lze zaslat i tekutou transportní půdu určenou k odběrům na PCR.
Stolice	Pro některá vyšetření je nutno zaslat část stolice, nikoli výtěr. Většinou stačí část stolice o velikosti lískového oříšku Pro parazitologické mikroskopické vyšetření se provádí odběr 3 vzorků obden, odebírá se množství o velikosti vlašského ořechu, nebo adekvátní objem v případě průjmovité stolice. Poslední porce stolice by měla být z téhož dne.
Slep pro vyšetření roupů	Na bílý štítek umístěný na kraji sklíčka napište jméno a rodné číslo Odlepte lepicí pásku až k bílému štítku. Přehrňte odlepenou pásku přes krátkou hranu sklíčka lepivou vrstvou navrch. Lepivé části pásky se nedotýkejte! Předkloňte se a odtáhněte od sebe hýždě. Přiložte krátkou hranu sklíčka s lepivou páskou na řitní otvor, hýždě přitiskněte k sobě a opět povolte. Sklíčko s páskou odlepte z vyšetřovaného místa a pásku opět přilepte na sklíčko do původní pozice.

Popis odběrových souprav na konkrétní vyšetření je uveden v kapitole C-05 Používaný odběrový systém. Vydávání odběrových potřeb – viz E-07 Vydávání potřeb laboratoří.

Pokyny pro odběr v FNB viz standard O 26 Odběr biologického materiálu.

Zpět na úvodní stranu